정의 및 증상

렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder, RBD)는 꿈을 꾸는 수면인 REM 수면중에 꿈이 행동으로 그대로 표출(dream enactment behavior, DEB)되는 것이 특징인 수면장애이다. 수면다원검사에서 렘수면 단계에서 정상적으로 보이는 골격근의 무긴장증이 소실되는 것이 진단적인 의미를 갖는 소견이다.

RBD는 50세 이후의 남성에서 흔하며 (남성이 약 80% 정도), 국내 유병률은 60세 이상 노인에서 약 2% 정도로 적지 않은 수면장애이다. 주된 증상은 수면중 꿈의 내용이 현실에 반영되어 꿈을 꾸는 중 소리를 내거나, 팔다리의 움직임을 보인다. 꿈의 내용은 즐겁거나 기분 좋은 내용보다는 보통 싸우거나 쫒기거나 무서운 내용이 많으며, 이로 인하여 때로는 과격한 반응이나 행동이 일어나 같이 자는 배우자를 다치게 하거나 본인이 신체적 손상을 입기도 한다. 꿈을 꾸는 당시에 깨우면 꿈의 내용을 생생히 기억하나, 대부분 아침에는 기억을 하지 못한다.

신경퇴행성 질환의 전단계의 마커로서의 RBD

RBD의 병태생리는 렘수면중 근육의 이완을 일으키게 하는 다리뇌(pons)의 하부에 위치한 sublaterodorsal nucleus (SLD)의 퇴행성 변화 혹은 기능 저하로 근육 이완이 풀리면서 꿈의 행동화(dream enactment)가 발생하게 된다고 알려져 있으며, 실험동물에서 SLD를 파괴하면 RBD 유사 증상이 나타남을 확인하였다. 사람에서는 뇌줄기의 구조적 병변에 의한 RBD 증상 발현 증례가 다수 보고되었으며, MRI 뇌영상 연구에서 렘수면과 연관된 뇌줄기 부위에서의 이상이 확인되었다.

특발성 RBD 환자를 장기간 추적 관찰한 연구에 의하면, 진단후 10년이 지나면 80% 이상의 환자에서 파킨슨병, 루이소체치매, 다계통위축 같은 synucleinopathy가 병발하였고, 70세 이상의 노인에서 RBD가 있는 경우에 그렇지 않은 경우보다 신경퇴행성질환의 위험이 2.2배 높았다. 따라서, RBD는 신경퇴행성 질환의 전임상단계를 나타내는 중요한 마커임을 시사한다.

한편, 파킨슨병환자의 약 15%, 다계통 위축증 환자의 70%, 루이소체 치매의 85%가 렘수면행동장애를 동반하는데, 이런 경우를 증후성 혹은 이차성 RBD라고 칭한다.

RBD 환자는 경도인지장애, 후각 및 색각 기능 저하, 자율신경계 기능 저하가 잘 동반되며, 우울증도 일반인에 비해서 높고, 항우울제 복용도 RBD가 없는 노인에 비해 높게 나타난다. 몬트리올 코호트 연구 결과를 보면, 89명의 환자의 53%에서 후각 기능 저하, 47%에서 색각 구분 저하, 41%에서 우울증이나 불안증을 동반하였다. 자율신경계 장애로는 기립성 저혈압, 변비, 배뇨장애 및 발기 부전 등이 흔한 증상이었다. 이러한 동반 증상들은 신경퇴행성 질환으로 이행하는 위험인자로도 알려져 있는데, 고령, 후각 및 색각 장애, 그리고 경미한 파킨슨병 운동 징후가 유의미한 위험인자로 보고되었고, 특히 위험인자가 한가지 이상인 경우에 위험률은 매우 상승하였다.

진단 및 감별진단

환자는 꿈 내용을 기억하기도 하지만 전혀 기억하지 못할 수도 있으므로, 잠자리를 같이 하는 보호자에게 병력을 확인하는 것이 중요하다. 국제수면장애진단 기준에 의하면 특징적인 꿈의 행동화 병력이 있으면서, 반드시 수면다원검사에서 렘수면중 근육 마비의 소실 (REM sleep without atonia, RWA) 소견을 확인하여야 진단이 가능하다 (그림 2).

야간성 뇌전증 발작, 폐쇄성 수면무호흡증, 몽유병이나 단순 잠꼬대 같은 비렘사건수면, 수면제와 연관된 행동장애 등을 감별하여야 하므로, 수면다원검사가 필수적이며, 뇌전증을 감별하기 위해서는 뇌파 전극을 추가로 붙이는 것이 도움이 된다.

치료

RBD 환자에서 꿈의 행동화는 때로는 심각한 상해를 초래할 수 있기 때문에 꿈의 행동화를 억제하는 치료를 고려해 봐야 한다. 약물 치료전에 환자 및 보호자에게 상해를 방지할 안전교육을 해 주는 것이 중요하다. 침대에서 떨어지는 경우가 자주 있기 때문에 침대보다는 요나 매트가 더 안전하다. 손짓이나 발길질로 벽을 치는 경우가 많아서 잠자리는 벽에서 어느 정도 떨어진 거리에 잡도록 한다. 잠자리 주변에는 물컵이나 주전자 등을 안전한 장소에 위치시키고 깨지지 않는 재료로 된 것으로 준비하는 것이 좋다. 음주는 RBD를 악화시키는 인자이고, 주간의 스트레스도 꿈의 행동화를 악화시키는 경우가 많으므로 평소 스트레스 관리도 중요하다.

손상 방지를 위한 수면환경 정리

증상이 심한 경우에는 약물 치료가 권장되나, 대규모의 이중암맹임상연구가 거의 없는 실정이다. Clonzepam을 일차적으로 사용해 볼 수 있다. 꿈의 행동화의 강도와 빈도를 감소시킨다. 0.25 mg hs로 시작하여 증상을 보면서 서서히 증량해 볼 수 있다. 수면무호흡증이 있는 환자는 양압기 치료를 받지 않는 경우에는 무호흡을 악화시킬 수 있어 소량으로 쓰거나 다른 약으로 쓰는 것이 필요할 수 있다. 또한, 인지기능을 저하시킬 수 있고, 보행장애나 낙상의 위험을 증가시킬 수 있어 항상 이에 대한 주의가 필요하다. Melatonin도 RBD의 꿈의 행동화 증상에 어느 정도 효과가 있다. 자연 형태의 멜라토닌 3-12 mg을 취침전 투여하였을 때, 꿈의 빈도와 강도가 감소되었다는 연구 결과가 있다. 최근에는 멜라토닌 수용체 효현제인 Ramelteon (아직 국내에는 시판되지 않음), 서방형 멜라토닌 제제인 Circadin도 효과가 있다는 보고가 있어 처방해 볼 수 있다. 그 외에도 도파민 제제, carbamazepine, zolpidem 등이 일부 효과가 있었다는 증례 보고가 있는 정도이다. 안타깝게도 국내에서는 아직 식약처 승인된 약은 없는 실정이다.

증례

68세 남자가 수면중에 잠꼬대가 심하다는 증상으로 배우자에 의해서 클리닉을 방문하게 되었다. 배우자말에 의하면, 환자는 수면중에 실제로 대화를 나누듯이 중얼거리고, 때로는 화를 내거나 무서워서 도망가려고 하기도 하고, 싸우듯 욕설을 하면서 손짓, 발길짓을 하기도 한다고 한다. 이때 보호자가 깨우면 환자는 잠에서 깨어나서 꿈의 내용을 생생히 기억하고 그 감정에 사로 잡혀 있지만, 다시 잠들어서 아침에 깼을 때는 거의 기억을 못 한다고 한다. 최근에는 어느 정도 자신의 꿈을 기억하기도 하는데, 꿈속에서 행동을 그대로 현실로 나타낸다고 말하였다. 가벼운 중얼거림 정도의 잠꼬대는 거의 매일 나타나고, 일주일에 한두번 정도는 심한 욕설이나 고함, 손짓, 발짓이 동반되는 꿈을 꾸기도 한다.

환자는 전직교사로 성격은 유순한 편이며, 아내와 단둘이서 은퇴후 조용히 지내고 있으며, 고혈압이나 당뇨, 심장 질환 등 만성질환의 병력은 없다. 신경학적 진찰에서 특이소견 없었으며, MMSE는 29점으로 인지기능도 정상이었다. 환자를 계속 추적한 결과, 4년이 지나서 MMSE는 24점으로 저하되었고, 기억력이 떨어져서 방금한 얘기도 잘 기억하지 못 하였고 특히 물건을 어디다 두었는지 찾지 못했다. 돈에 대한 집착이 강해졌고, 의심이 많아졌으며 아내에게 간혹 폭언이나 난폭하게 구는 등 성격의 변화가 나타났다. 초저녁에 괴물이나 짐승 등 헛것이 보인다고 하고 때로는 이에 대해서 무서워 하기도 하는 상태이다.

결론

렘수면행동장애는 대부분 50세 이후에 발생하며, 증상 발생 후 5-10년이 지나면 상당수의 환자에서 파킨슨병 및 치매와 같은 퇴행성 신경질환이 발생할 수 있다. 따라서, 증상 초기부터 반드시 의료진에게 운동장애와 인지기능 장애에 대한 자세한 평가를 받고 치료를 시작하는 것이 필요하다. 렘수면행동장애는 몽유병, 야경증, 야간 뇌전증 발작, 입면기 발작성 근긴장이상 등과 감별해야 한다. 따라서, 렘수면행동장애의 정확한 진단을 위해서, 수면다원검사를 통하여 병력 상의 위험한 행동이나 이상행동이 렘 수면 동안 나타나는지 확인하는 것이 중요하다. 렘수면행동장애는 치매나 파킨슨병을 예측하고, 질병의 발생을 지연시키는 치료를 시도해 볼 수있는 중요한 창구역할을 하기 때문에 정확한 진단 및 치료, 정기적인 추적 관찰이 꼭 필요한 수면장애이다.