정의

불면증은 매우 흔한 증상으로, 성인의 33-50%는 불면증을 경험해 보았으며, 약 10-15%는 불면증으로 인한 장애나 고통을 겪는다고 한다. 일반적으로 불면증은, 여성, 노인, 내과 및 정신과적 질환 동반자, 교대근무자 등에 잘 호발 한다고 알려져 있다. 불면증 환자의 상당수는 만성 경과를 보이는데, 50-85%에서 만성불면증으로 진행한다고 한다.

불면증은 1) 밤에 수면을 취할 충분한 기회가 있음에도 불구하고 2) 잠들기 어렵거나, 수면 중 자주 깨거나, 아침에 기상해도 개운하지 않는 증상이 있으면서, 3) 주간에 피로감, 기억력 장애, 에너지 저하 등의 주간 증상이 동반된 경우라고 정의할 수 있다. 주간 증상은 불면증 진단에 필수적인 증상으로, 피로감이나 권태감, 집중력이나 기억력 저하, 사회나 직업 활동의 장애, 감정의 변화, 주간졸음증, 동기 및 에너지 감소, 운전 중 잦은 실수나 사고, 두통이나 소화기계 증상, 그리고 잠에 대한 지나친 걱정 등의 증상이 흔하다. 불면증은 개인에 국한된 증상을 넘어서, 국가적 차원의 사회, 경제적 문제를 야기할 수 있는 잠재성을 내포하고 있기 때문에, 적극적인 진단과 치료가 필요한 질환이다.

분류 및 원인 질환
불면증의 증상은 잠들기 어렵거나, 수면 중에 자주 깨거나, 일찍 깨거나, 수면 후 개운치 않고 피로한 느낌 등으로 나타난다. 불면증의 원인은 매우 다양하다. 많은 수면장애가 불면증을 초래할 수 있으며, 여러 가지 내과적, 신경과적, 정신과적 문제 및 약물 남용 등이 이차적 불면증을 초래한다. 외적인 원인이 없고 불면증을 초래할 만한 수면장애가 없이 나타나는 불면증을 일차성 불면증이라고 한다(Table 1). 따라서, 일차성 불면증은 불면증을 초래할 만한 다른 원인을 배제한 경우에 진단을 내린다.

진단 및 평가
불면증의 진단 및 평가는 일차적으로 자세한 수면 습관을 청취하고 내과적, 신경과적, 그리고 정신과적 병력과 약물 복용력 등을 파악하는 것이 중요하다. 수면 습관에는 구체적인 불면증 증상, 수면-각성 패턴, 잠들기 전의 환경적 요인이나 습관, 환자의 수면과 연관된 제반 증상, 그리고 주간 증상 등이 포함되어야 한다. 체계적인 문진을 위해서는 정형화된 설문지가 도움이 되는데, 설문지에는 Bed time, Excessive daytime sleepiness, Arousal, Regularity of sleep, 그리고 Snoring/sleep apnea (BEARS) 에 대한 항목을 포함한다(Table 2).

수면 습관을 통해서 불면증의 종류와 진행 상태, 영속 인자(perpetuating factor), 동반 질환, 약물 남용 등을 파악할 수 있다. 또한, 2주간의 수면 일기(sleep log)를 작성하게 하여 좀 더 객관적인 수면 습관과 수면제 혹은 각성제 등 수면에 영향을 미치는 요인들을 파악할 수 있다(Fig. 1). 특히 정신생리적 불면증 및 일주기수면장애의 진단에 수면 일기는 매우 유용하다. 수면 일기는 진단뿐만 아니라 치료 효과를 판정하는 데에도 매우 유용하다. 신체 및 신경학적 진찰을 통해서 수면무호흡증이나 다른 신경학적 질환의 동반 유무를 파악한다.

수면다원검사는 불면증을 평가하는데 일반적으로 사용되어지지는 않는다. 그렇지만, 수면무호흡증, 수면운동장애, 사건수면 등의 수면장애가 의심되면 검사를 시행한다. 또한, 만성불면증을 적절히 치료를 했음에도 불구하고 치료에 반응이 없는 경우에, 다른 동반된 수면장애 유무를 확인하기 위해서 수면다원검사가 도움이 될 수 있다. 노인, 치매나 정신질환 등으로 수면일기를 잘 작성하기 어려운 경우에는 Actigraphy라는 활동량을 기록하는 장치를 이용하여 수 주 동안의 수면 패턴을 파악할 수 있다.

불면증의 감별 진단
불면증의 감별 진단 과정은 먼저 불면증을 초래할 만한 원인이 있는지 파악하고, 원인이 확인되면 원인적 치료를 하는 것이 순서이다. 만일 불면증을 초래할 만한 다른 수면장애나 내과적 질환이 없다면 일차성 불면증의 카테고리에서 진단을 고려한다. 불면증의 진단적 접근 과정을 알고리즘으로 요약하였다(Fig. 2).

치료
불면증은 단순히 잠만 못 자는 것이 아니라, 불면으로 인하여 주간에 다양한 측면에서의 심각한 기능장애를 수반하고, 개인적인 측면뿐만 아니라 더 나아가 대형 사고 등 국가, 사회적인 문제로 야기될 수 있으므로 반드시 치료를 받아야 한다. 치료의 목표는 일차적으로 수면의 양보다는 질을 개선시키고, 이와 아울러 주간증상이 호전되어야 한다. 이차적으로는 수면잠복기가 짧아지고, 총수면시간이 연장되며, 불면증으로 인한 심리적인 장애가 호전되어야 한다. 치료로는 비약물치료와 약물치료가 있으며, 두 가지 치료법을 적절히 병행하여 최선의 효과가 나도록 한다.

비약물 치료(Table 3)
인지 및 행동 치료는 모든 종류의 만성 불면증에 연령에 관계없이 적응이 되며 효과가 입증이 되었으며, 초기부터 시도해 볼 것을 권장하고 있다. 수면 위생 (sleep hygiene)은 수면에 영향을 미치는 행동 및 환경적인 요인을 의미하며, 건강한 수면을 취하기 위하여 지켜야 할 요인들이다. 불면증 환자는 잠을 시작하고 유지하는 것을 방해하는 요인들을 피하거나 제거하는데 중점을 두어야 한다(Table 4). 수면 위생은 불면증뿐만 아니라 모든 종류의 수면 장애를 치료하는 데 있어서 가장 기본적인 사항이므로 환자에게 충분히 교육시키는 것이 좋다. 그러나, 수면 위생 교육만으로는 심한 만성 불면증을 적절히 치료하는데에는 한계가 있다. 자극 조절(Stimulus control)은 불면증과 연관된 잘못 적응된 행동들을 교정함으로서 침실과 취침시각을 정상적인 수면과 재결합시키는 행동요법이다. 구체적으로는, 피곤하고 졸릴때만 침실에 들어가며, 침실은 오로지 수면만을 위해서 사용하고, 규칙적인 수면-각성 주기를 유지하고, 늦게 자더라도 일정한 시각에 기상하며, 낮잠을 피하라는 등의 내용이다.

인지 행동 치료(cognitive behavioral therapy)는 인지 치료와 행동 치료를 병행하는 것으로, 인지치료는 수면에 대한 잘못된 믿음과 지나친 기대를 바로 잡고, 수면에 대한 적절한 개념을 형성하게 하고, 수면 위생, 자극 조절, 이완 요법과 같은 행동 치료를 같이 시행한다. 인지 행동 치료는 만성 불면증을 지속시키는 영속인자를 제거하는 것을 주된 목적으로 한다. 보통, 수면전문가와 임상심리사나 전문간호사가 팀이 되어 수 차례의 교육 과정과 추적 과정을 통해서 불면증을 치료하게 된다.

약물 치료
약물치료는 비약물치료가 효과가 없거나, 비약물치료에 보조적으로 병행해서 사용될 수 있다. 불면증 치료제는 매우 다양하며, 증상의 유형, 치료 목적, 과거 치료 반응, 환자의 선호도, 동반된 질환, 병용하는 다른 약물, 부작용 등을 고려하여 선택한다(Table 5).

Benzodiazepines
이 계열의 약물은 GABA-A 수용체에 결합하여 신경세포의 활성을 억제하여 불면증을 호전시킨다. 그 동안 연구결과를 종합분석한 논문에 의하면, 이 약물들은 대체로 총수면시간을 증가시키나 수면잠복기에는 큰 효과를 보이지 못했다. 짧은 반감기를 가진 약들은 대체로 전향기억상실증이 잘 나타나고, 반면에 긴 반감기를 가진 약들은 다음날 주간에도 영향을 미치는 부작용이 있다. 벤조디아제핀은 수면의 구조를 변형시키는데 주로 2기 수면을 증가시키고, 렘수면 잠복기를 길게 한다. 또한, 갑자기 중단하였을 경우에 금단 증상이 흔하게 발생하는데 반동성 불면증, 불안장애, 심박수 증가 등이 나타날 수 있다.

Benzodiazepine-receptor agonists
Zolpidem, zaleplon, eszopiclone 등이 해당이 되며, GABA-A 복합체의 ω-receptor에 작용을 하여 신경세포의 흥분성을 억제시킨다. 일반적으로 벤조디아제핀계열에 비해서 의존성이 적어 약물남용의 잠재성이 적고, 반동성 불면증도 적다고 알려져 있다. 특히, 수면구조에 유의한 영향을 미치지 않는다. 하지만, zolpidem은 몽유병, 수면과 연관된 식이장애(sleep-related eating disorder)를 일으킨다는 보고가 있다.

Sedating antidepressants
Trazodone, amitriptyline, mirtazapine 등의 항우울제는 진정작용이 강하여 종종 불면증 치료에 사용된다. 특히 trazodone은 미국에서 가장 흔히 처방되는 불면증 치료제로 알려져 있다. 항우울제는 우울증이 동반된 불면증에 효과적으로 사용될 수 있으며, 어지럼, 주간졸림, 저혈압, 두통, 변비, 체중증가 등의 부작용이 나타날 수 있다.